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健康診断質問票

健康診断質問票

以下の内容は、当日皆様に記載していただく申込書に記載されている項目です。

ご予約前にご確認をお願い致します。健康に問題のない状態でダイビングを楽しみましょう。

下記の病気や症状をお持ちの方は、医師の許可なくダイビングに参加することが出来ません。該当するものがある場合は、ご来店前に医師の判断を仰ぎ診断書をご持参ください。*当店では、病気や症状に関しての判断が出来ません。未成年の方は、保護者の承諾・署名を頂き当日申込書をご持参ください。

”体験ダイビング申込書をプリントアウト”

”ファンダイビング申込書をプリントアウト”

 

  • 鼓膜せん孔
  • メニエール病
  • 中耳炎
  • 慢性副鼻腔炎(蓄膿症)
  • 鼻腔閉塞(鼻ポリープ・鼻中隔湾曲)
  • 花粉症*重症な場合
  • 歯に補填物による空洞や適合していない義場歯がある
  • 内因性の気管支喘息
  • 自然気胸
  • 肺気腫
  • 結核
  • 肺に空洞が残った結核
  • 喫煙による気管支の炎症
  • 急性呼吸器感染(風邪・肺炎・気管支炎)
  • 不整脈
  • 弁膜症
  • 冠動脈疾患
  • 心筋症
  • 高血圧
  • 精神症
  • アルコール中毒
  • 神経痛
  • てんかん
  • 神経疾患
  • 偏頭痛
  • 頭部外傷後のけいれん発作・脳波異常
  • 脳卒中(脳内出血・脳梗塞・くも膜下出血)
  • 関節炎
  • 筋肉炎
  • 関節リウマチ
  • 胃・十二指腸潰瘍
  • 肝炎
  • 膵炎
  • 糖尿病
  • 甲状腺疾患(内服で調整不可能なもの)
  • 緑内障
  • 結膜炎
  • 対麻痺
  • 極度の肥満
  • 妊娠
  • 閉所、高所、開けた場所などの恐怖症
  • 乗り物酔いがひどい、船酔いがひどい
  • 飛行機に乗った時、または車で峠を超えた時、耳や副鼻腔の圧平衡がとれずに痛みを感じる。
  • 上記以外の病気をお持ちの場合・通院中・薬の服用中等、お問合せ・ご予約時に必ず申告をしてください。当店では、その病気に関してダイビングが可能かどうかの判断は行えませんので事前に医師にご相談した上でご参加ください。